中午吃饭的时候，陆晨给沈小柠发了消息。
【陆晨：上午解剖课考核全场最高分】
【小柠：啊啊啊啊你好厉害！！！】
【小柠：虽然我听不太懂解剖课具体做什么但是全场最高分就是第一名吗！！】
【陆晨：算是吧】
【小柠：那你中午有没有好好吃饭？】
【陆晨：在食堂吃的】
【小柠：好不好吃？】
【陆晨：还行】
【小柠：别说还行了你就是在糊弄我】
【小柠：你一定想念我做的饭了对不对！】
陆晨看着这条消息，想了想。
【陆晨：有点】
过了大概三秒钟。
【小柠：截图保存！第二次了！】
有些事不用说太多。
简短的两个字就够了。
吃完午饭，陆晨回到寝室休息了半小时。
下午两点的课是病理生理学专题讲座。
地点在培训中心的阶梯教室。
和上午的动手操作不同，这是一堂纯理论课。
但陆晨知道，纯理论课不代表轻松。
尤其是上课的人是北医三院急诊科的罗振宇教授。
……
阶梯教室的空间很大，能容纳八十人，五十个学员坐下之后还有不少空位。
教室前方的大屏幕上已经投出了今天的课题。
“极端环境下多器官功能衰竭的病理生理机制与临床决策。”
陆晨找了一个靠前的位置坐下。
周浩然紧跟着坐在他旁边。
“理论课你不会也要拿全场最高分吧？”
“看情况。”
“你这话说得好没诚意。”
两点整。
罗振宇教授走进了教室。
五十出头的样子，身材微胖。
他戴着一副圆框眼镜，穿着一件格子衬衫。
看起来不太像一个教授，倒像一个退休的高中数学老师。
但他一开口说话，整个教室的气氛就变了。
“这堂课我不讲PPT。”
罗振宇站在讲台中央，双手插在裤兜里。
“PPT你们回去自己下载看就行了，我今天要做一件事。”
他转身，按下了遥控器。
大屏幕上出现了一份病历。
非常详细的病历。
患者信息：男性，47岁，建筑工人。
主诉：高处坠落伤后6小时送入急诊。
受伤机制：从12米高的脚手架坠落，落地时左侧身体着地，地面为水泥地。
初始生命体征：GCS评分8分，血压72/45mmHg，心率138次/分，呼吸28次/分，血氧饱和度81%。
初步影像学：左侧多发肋骨骨折（第4至第9肋），左侧血气胸，脾脏破裂III级，骨盆多处粉碎性骨折，左股骨干骨折。
实验室检查：血红蛋白61g/L，血小板计数72×10^9/L，乳酸12.8mmOl/L，凝血酶原时间21.4秒，肌酐187μmOl/L，pH7.18。
诊断：多发创伤合并失血性休克，创伤性凝血病，早期MODS。
罗振宇让大家看了两分钟。
然后他开口了。
“这个病例是真实的。”
“三年前，西北某省一家三甲医院的急诊收治了这个病人。”
“从送入急诊到最终宣布抢救无效，一共经历了十四个小时。”
“病人死了。”
教室里安静了一下。
“现在我需要你们做一件事。”
罗振宇点了一下遥控器，屏幕上出现了完整的诊疗记录，从入院到死亡的全部过程。
“你们用两个小时的时间，重新分析这个病例的整个诊疗过程。”
“找出所有你们认为存在问题的环节。”
“然后提出你们自己的方案。”
“如果你们觉得这个病人还有救，告诉我怎么救。”
“如果你们觉得这个病人确实没法救，告诉我为什么。”
“限定两小时，到时间我会听你们的汇报。”
罗振宇说完，走到了教室后面，找了个位置坐了下来，拿出一本书开始看。
把时间交给了学员。
教室里开始了低声的讨论。
学员们有的独自翻阅病历，有的凑在一起交换意见。
陆晨快速浏览了整份诊疗记录。
入院后的处理流程是标准的，大量输血、输液、胸腔闭式引流、损害控制性手术。
急诊团队在入院后40分钟内完成了胸腔引流和腹腔探查，切除了破裂的脾脏，对骨盆骨折进行了外固定。
操作流程没有明显的失误。
但病人的情况在术后持续恶化。
术后2小时，血乳酸从12.8升到了18.7。
术后4小时，出现了弥散性血管内凝血。
术后8小时，肾功能彻底衰竭，血肌酐飙升到了487。
术后10小时，肝功能开始崩溃。
术后14小时，心脏骤停，抢救无效，死亡。
一个标准的多器官功能衰竭的死亡过程。
陆晨把这份诊疗记录从头到尾看了三遍。
然后他开始逐项分析每一个时间节点的处理细节。
两小时的讨论时间过去了一半的时候，教室里已经形成了几种主流观点。
第一种观点认为，初始手术处理不够彻底，脾切除后腹腔内可能残留了活动性出血源。
第二种观点认为，早期输血策略有误，成分输血的比例不合理，导致凝血功能进一步恶化。
第三种观点认为，骨盆骨折的处理应该更早进行介入栓塞而不是外固定，减少隐性出血量。
每一种观点都有道理，也都有人提出了相应的改良方案。
但罗振宇一直坐在后面，每当有学员主动去跟他讨论方案的时候，他只是摇头。
“不对，继续想。”
一个小时四十分钟过去了。
教室里的气氛变得有些焦躁。
能提出的方案基本都提出来了，但没有一个被导师认可。
陈昊站起来发言了一次，提出的方案是加大去甲肾上腺素的使用剂量配合早期ECMO支持。
罗振宇听完之后，摇了摇头。
“方向不对，你没有找到核心问题。”
陈昊的脸色不太好看，但也无从反驳。
周浩然试着提出了一个关于CRRT早期介入的方案，罗振宇听了之后说了一句“接近了，但不够”，然后继续摇头。
两小时快到的时候，罗振宇从后排站起来，走回了讲台。
“时间差不多了。”
他环视了一圈教室。
“你们的讨论很积极，提出的方案也都有一定的合理性。”
“但你们忽略了一件事。”
他按下遥控器，屏幕上放大了诊疗记录中的一页。
实验室检查随访记录。
“你们看的都是大的处理策略，手术怎么做，输血怎么比，骨盆怎么处理。”
“但没有人去仔细看这些数字。”
他指了指屏幕上密密麻麻的检验数据。
“这个病人在术后第2小时到第4小时之间，发生了一件事情，这件事情在当时没有被发现，也没有被处理。”
“正因为这件事情没有被处理，后面才会出现不可逆的MODS。”
“换句话说，如果在那个窗口期及时干预，这个病人有可能不会死。”
教室里安静了下来。
“但我今天的结论是。”
罗振宇的语气变得很郑重。
“在当前技术条件下，基于这份病历里的所有信息，这个病人确实没有逆转的可能。”
“因为那个关键的窗口期已经过了，后面不管你怎么做都是事后补救，救不回来了。”
“这就是急诊医学最残酷的地方。”
“有些病人你不是不会救，而是你发现得太晚。”
“好了，今天的课就到。”
他正准备关掉屏幕。
“罗教授。”
一个声音从五排靠左的位置传来。
不大，但很清楚。
所有人的目光都转了过去。
陆晨站了起来。
“我有一个不同意见。”